Primordialprävention, Dialektik der Medizin

von László Hávor

?Primum est medici cavere, secundum sanare, tertium officium est nihil nocere vitae? ?Die erste Pflicht des Arztes ist es vorzubeugen, die zweite zu heilen, die dritte dem Leben nicht zu schaden?

In Österreich steht die Gesundheit in der Wertigkeit an erster Stelle. Die Medizin, die heute praktiziert werden muss, ist noch nicht das, was sich alle Beteiligten (Arzt, Patient, Gesellschaft) erhoffen. Die praktische Umsetzung ist in der öffentlichen Meinung im philosophischen Vakuum einer wachsenden Kritik ausgesetzt.

Die heutige Medizin befindet sich deswegen in einem tief greifenden Wandel. Die westliche naturwissenschaftliche Medizin verfügt zurzeit über keine allgemein verbindliche Philosophie und Theorie. Mit Schlagwörtern wie Schulmedizin, Naturwissenschaftlicher Medizin, Psychosomatische Medizin, Ganzheitsmedizin, Alternativ- oder Komplementärmedizin, Erfahrungsmedizin wird heute in der öffentlichen Diskussion um Anerkennung unterschiedlicher philosophischer Konzepte gerungen. Die moderne Wissenschaftstheorie  die sich mit den Methoden, Strukturen und Auswirkungen von Wissenschaft beschäftigt, fordert auch von der Medizin, sich mit dem Sinn und den Zielen ihrer Methoden und Aussagen zu befassen. Und zueinander zu relativieren.

Jeder kann aus seinem eigenen Berufsfeld bestätigen, das das, was in der Öffentlichkeit als Wahrheit gehalten wird, oft nichts als Vorurteile oder zumindest nicht überprüfte Hintergrundsannahmen sind. Diese Annahmen gelten, als fraglos selbstverständlich, und als nicht begründungsbedürftig.

Noch nie war die Medizin so erfolgreich wie heute ? Aber auch noch nie so umstritten und einem Kreuzfeuer der Kritik ausgesetzt. Was begründet dieses Paradoxon?
Die Mortalität sinkt zwar leicht aber die Morbidität steigt stärker. Wie kann man dieses Paradoxon auflösen. Der neue Maßstab der Medizin ist die sog „burden of desease“, die Bürde der Erkrankung oder Krankheitslast.

Primordialprävention, der nächste Paradigmenwechsel ?
Dialektik der Medizin.

Prävention ist in aller Munde und ist inzwischen zum Heiligen Gral der Medizin avanciert.
Nichts liegt näher, als dass diese Begriffe, wie Primär-, Sekundär-,Tertiäprävention , klar definiert sind.
Es ist für nicht Epidemiologen schwer nachvollziehbar, dass hierbei um eine klassische babylonische Sprachverwirrung handelt.

Bei diesen Begriffen muss man deswegen immer die definierenden Gesellschaften als Quellen anführen.
Im neuen Zeitalter des modernen Korporatismus entsteht ein unüberschaubarer Aktivitätsbereich, die jede klare Zielsetzung und die dazugehrende Strategie uneinheitlich macht.

Gehen wir von der Praxis aus:
Immer, wenn wir Ärzte von den Kongressen zurückkommen, haben wir das Gefühl, dass wir besser werden. Bei den Abendnachrichten erfahren wir, dass unsere Sozialversicherungsbeiträge wieder einmal erhöht werden, in den Fachzeitschriften, dass die Krankheitslast  zunimmt. Man kommt um die Grundfrage nicht herum, trauen wir uns die kritischen Frage zu: wo und was sind die erklärten Ziele und Erfolge der Medizin?

Einige wichtige Grundlagen:
1.)Was ist Gesundheit? (WHO 1946) Gesundheit ist ein vollkommen körperliches, seelisches und gesellschaftliches Wohlbefinden und nicht allein Fehlen der Krankheiten.
2.)Wie ist der Ist- und Sollzustand der jobdiscription der Medizin?

Istzustand: Krankheitsmanagement (Krankensystem, Krankenverwaltung)

Sollzustand: Gesundheitsmanagement

Was sind Lippenbekenntnisse? Was ist Realität? Wie sind sie anzupeilen, um nicht in der babylonischen Sprachverwirrung unterzugehen?

Dialektik:
I.)   These:  Die sog. Schul-Medizin (nicht EBM-Medizin!!!)
II.)  Antithese:  Erfahrungsmedizin (wie TCM, Homöopathie,etc.)
III.) Synthese:   Primordialprävention

Das Drehbuch des klassischen Krankheitsfalles: Man wird mit dem Gesundheitskredit der Eltern geboren (das sind die Gene). Hauptsächlich durch belastende Lebensweise kommt es zur Reduktion der Kompensationskapazität des Körpers. Vorzeichen vermehren sich langsam, bis der Organismus den Aufgaben des Alltags nicht mehr gerecht werden kann. Beschwerden, Schmerzen, Leistungsabfall machen den Besuch der medizinischen Einrichtung notwendig.

I.)These: die sogenannte Schulmedizin

?High-tech, low-touch Medizin?
Drehbuch einer Krankheit.
Unsere Erbanlage ist nur der Kredit unserer Gesundheit. Sie bestimmt nur, wie breit unsere Lebensstraße ist und wie steil der Abhang ist. Wie viel Fehler wir uns leisten können, ohne abzurutschen, d.h. erkranken oder im Extremfall abstürzen, d.h. vorzeitig ableben. Jemand kann sich mehr, ein Anderer wiederum nur weniger Fehler leisten, d. h. auf der Straße des Lebens torkeln, ohne abzustürzen.

Man erbt seltener die Krankheiten an sich, als viel mehr die Straßenbreite und die Abhangssteilheit. Durch bewusste oder unbewusste  Lebensstilfehler kommt es zur Erhöhung der Kreditraten. Hier sprechen wir von erworbenen Risikofaktoren. Muss eine höhere Rate zahlen,  kommt es zur Manifestation einer Erkrankung.  Zurzeit sieht sich unsere traditionelle Medizin erst hier berufen auf die Bühne zu treten. ? Gehen Sie zum Arzt!?

Die Auswahl der Medikamente erfolgt nach dem Grundsatz der „eminence based medicine“ ca. in 70-80 % der Fälle.
Die „evidence based medicine“  Situation in nur etwa 20-30% der Fälle die Realität.
Nicht die PatientIn, in ihrer Individualität, sondern nur ihre selektive Organ-Krankheit,  als statistische Größe geht in die Gleichung ein und wird weniger geheilt, als viel mehr  kuriert, mit Medikamenten, die womöglich nie an einer Frau erprobt wurden.(= siehe Gendermedizin).

Wir können heute davon ausgehen, dass etwa 80% der PatientInnen, die eine praktischen Arztordination betreten, zu den chronisch Kranken gehören, d.h. wo eine Erreichung des ursprünglichen gesunden Zustandes (restitutio ad integrum) nicht mehr zu erwarten ist, sondern nur maximal von einer Defektheilung (=Reparation)  sprechen kann.
Auf eine kurze Formel gebracht:
Krankheit- X wird mit Medizin- Y behandelt.
Für Mathematiker: y=ax+b
Das entspricht der Formel einer Geraden.

Das Individuum kann sich in seiner existentiell komplizierten Einmaligkeit schwer in diesem, auf eindimensionales System gepresst, wiederfinden.

Schmidt&Bell,BMJ,(2003)
?Wir glauben, die Menschheit könnte profitieren, wenn die radikalsten Anhänger der evidenzbasierten Medizin ein randomisiertes, Plazebo kontrolliertes , cross-over , Doppelblind Experiment mit Fallschirmen planen würden und dann gleich selbst daran teilnehmen.?

II.)  Antithese: Erfahrungsmedizin (TCM, Homopathie,etc.)

?Low-tech, high -touch Medizin.?

Die Erfahrungsmedizin, wie Homööopathie,  TCM räumt den Kranken ihren individuellen Selbstfindungsplatz ein.
Krankheit X bei dem Individuum mit seiner Typizität (Homöopathie: Arneimitteltyp) Y verlangt die Therapie Z.

Mathematisch : y = ax +bz. +c
Das entspricht der Formel einer Ebene.
Die Genetik, wird diese zusätzliche Dimensionserweiterung  in den nächsten Jahrzehnten vollziehen und die jetzige EBM um eine zusätzliche Dimension erweitern.

Das ist das Grundproblem bei den Studiendesigns in der Erfahrungsmedizin, dass die üblichen statistischen Zahlen durch die Erweiterung um eine Dimension, nämlich von der Linie zur Ebene, mit den gleichen traditionellen statistischen Stärke  nicht mehr funktionieren. Das ist der Grund, warum die Erfahrungsmedizin bis heute mit den sog. doppelblind randomisierten, placebokontrollierten Studien in der herkömmlichen Methodik schlecht erfassbar ist und warum diese traditionelle Studienmodelle in der Zukunft abgelöst werden müssen.

Die asymmetrische Forcierung der apparativen Medizin zugunsten der Schulmedizin erzeugt eine schiefe Optik in der öffentlichen Meinung. Zwischen öffentlicher Meinung und Praxis klafft allerdings eine große Kluft. Nichtsdestoweniger erfreut sich die Erfahrungsmedizin schon seit Jahrzehnten zunehmender Beliebtheit.

80% der ÖsterreicherInnen verwenden regelmäßig erfahrungsmedizinische Methoden, die in der medialen Präsenz, so nicht reflektiert werden.
Obwohl die Homöopathie auf eine genauso lange Tradition, wie Schulmedizin zurückblicken kann, hat sie sehr lange auf eine offizielle Anerkennung warten müssen.
Die genetische Identifizierung der Dispositionen (=Krankheitsanfälligkeit), d.h. Gencode, wird die Statistik in der jetzigen Form der EMB Medizin ganz andere Wege gehen.

In der Praxis haben diese zwei grundverschiedene Denkweisen der Medizin Hochheitsgebiete erobert.
Während die Akutmedizin vornehmlich von der Schulmedizin bedient wird, hat sich die Homöopathie mehr in den chronifizierten Krankheiten etabliert.
Die Schulmedizin ist allopathisch, d.h. gegensinniger Therapieansatz : Feuerlöschen mit Wasser
Die Homopathie: Feuer mit Feuer bekämpfen.

Eines haben beide Methoden gemeinsam, dass sie zwar von der entgegengesetzten Seite sich der Lösung annähern, aber meistens nur rein symptomatologisch, aber nicht kausal behandeln.

Sollte der Grund der Entstehung der Krankheit in der falschen Lebensweise liegen, müssen wir uns die Frage stellen, machen die Patientinnen möglicherweise nach einer halben Stunde nach Verlassen der Ordination, der Ambulanz, uninformierterweise genau das, was die Krankheit ursprünglich auch ausgelöst hat.

Die Botschaft, die Lehre der Krankheit bleibt dem Kranken verborgen. Die notwendigen adaptiven Lebensstilkorrekturen bleiben aus und es wird nur die Frage der Zeit, bis wiederum die gleiche Krankheit, wegen der gleichen Ursachen auftreten und der Patient als anfälliger, chronisch Kranker zu einer Karteileiche wird.

Im Wesentlichen ist der Auftritt der Medizin nach Eintritt der Krankheit.
Die beste kurative Medizin ist, diejenige, die man nicht in Anspruch nehmen muss!!!
?Sollten die Menschen nur ein Bruchteil von dem Geld für die Gesundheitserhaltung ausgeben, wie sie zum erkranken ausgeben, wäre unsere Gesundheitsfinanzierungsproblem  längst gelöst.?

Unsere Kultur ist auf das Kranksein adaptiert.
Im Krankenhaus arbeiten Krankenschwester mit Ärzten an Krankheiten.
Der Mechanismus ist auf Krankheit aufgebaut. Das Kranksein ist die Existenzberechtigung der Maschinerie.
Man soll sich die Frage ersparen, den Maroniverkäufer zu fragen, ob man bei ihm Maroni kaufen soll 😉

III.) Synthese: Primordial Prävention

(Strasser 1978)
Strasser T. Reflections on cardiovascular diseases. Interdisc Sci Rev 1978; 3: 225-230

?Primum est medici cavere, secundum sanare, tertium officium est nihil nocere vitae? ? Die erste Pflicht des Arztes ist es vorzubeugen, die zweite zu heilen, die dritte dem Leben nicht zu schaden?

Die Synthese zwischen diesen zwei Polen besteht darin, dass man sich in der Zeitachse vorher einklinkt, der Gesundheit verschreibt und die Risikokompetenz in die Hände der Versicherten legt, nachdem ein kundiges öffentliches Bewusstsein geschaffen wurde.

Die Risiko-Verhinderung  heißt die Zauberformel.
Lebensstilberatung aufgrund der Epidemiologie und Toxikologie.
Der Ausdruck Primordialprävention ist vom Strasser, 1978 erstmalig erwähnt worden. Damit hat er die Verhinderung der Risikofaktoren gemeint.

Haben wir dieses Bewusstsein als Mediziner?
Sind wir überhaupt unter diesem Gesichtspunkt ausgebildet?
Obwohl dieser Ansatz dem Urprinzip der 3000 Jahre alten chinesischen Medizin entspricht, hat sie im heutigen Konzept keinen würdigen Vertreter gefunden.

Konkrete Zahlen einmal anders gesehen:
Nehmen wir alle jährliche Krebserkrankungen in Österreich.
An der Zahl ca 35.000.m(NEJM Doll and Peto 1996). Etwa die Hälfte ist auf die Nahrung zurückzuführen.
Nach epidemiologischer Faustregel muss man damit rechnen, dass etwa 50% von ihnen vorzeitig sterben werden. Das heißt, in Österreich mit 8 Millionen Einwohnern, sterben jedes Jahr ca. 15.000 vorzeitig an Krebs.

Es ist erlaubt, Fragen zu stellen.
Ich nehme den heiligen Gral der gynäkologischen Krebsvorsorge die Mammographie unter die Lupe.
Die Krebsvorsorge zielt im Wesentlichen auf die Früherkennung ab. ? Gehen Sie zur Mammographie, weil wir zwar die Entstehung nicht verhindern können aber zumindest früh erkennen! ?
Was macht eigentlich Brustkrebs? Kennen sie einen einzigen Epidemiologen oder Toxikologen? Haben Sie jemals in der öffentlich rechtlichen Medienlandschaft Informationen bekommen, die zu ihrer Lebensstilkorrektur geführt hat und damit Ihr Risiko auf ein Minimum reduziert wird?

Der modernste Teil der heutigen Medizin, die Vorsorgemedizin, beschränkt sich auf die Erkennung der Risikofaktoren, bevor sie klinisch manifest werden, nicht aber die Verhinderung der Entstehung der Selben.

Ich habe mir in der täglichen Praxis zu meiner vordergründigsten Aufgabe gemacht die Gründe ihrer Erkrankung aufzuklären und die Möglichkeiten der Vermeidung der Entstehung der Risikofaktoren. Bisher nicht veröffentlichte konkrete Zahlen dazu.

Auswertung der Daten einer Seit 10 Jahren auf Privatbasis geführter frauenärztlicher Ordination:
In 11 Jahren (1996-2007) habe ich keine einzige Patientin, die nach der Umstellung auf den Erdenvertrag, bis Feb. 2008) an Brustkrebs erkrankt ist! Frauen, die gerade wegen angegangenen Brustkrebsbehandlung in die Ordination gekommen sind, werden in ein anderem System geführt. Die mögliche Reduktion der Mortalität ist vielleicht nicht das Wesentlichste, sondern die Erkennung der Gesunden als Solche  und Bewahrung ihres Zustandes. (d.h. Nachhaltigkeit).

Einen energetischen Raum zu schaffen, wo die Frauen sich selbst wiederfinden. Wo sie für ihren Beitrag einen großen Bonus für menschliche Unzulänglichkeiten erhalten. Man kann nämlich nicht gesünder als gesund leben.
Das heißt, wenn diese Frauen sterben werden (hoffentlich im hohen Alter), nicht werden sagen müssen, ? Ich habe 60 Jahre Angst gehabt, Brustkrebs zu bekommen?.

Wissen Sie, meine sehr vereehrte Damen, was Sie in Ihrer Lebensführung berücksichtigen müssen um ihr Lebensrisiko auf ein Minimum zu reduzieren und ihre Lebens-Strassenbreite nicht zu überschreiten? Das möchte ich als Denkansatz vorführen,

Meine Präambel:
Medizin für Menschen statt Menschen für Medizin
Spruch: MedMen statt MenMed

Wahrheit, Authentiziät, Berufsführung: Das ärztliche Tun, d.h.,  das eigentliche Berufsethos muss sich nach der Wahrheit definieren, Wahrheit als adquatio rei et intellectus? . Dieses Bemühen um eine möglichst geringe Kluft zwischen Sein und Schein erachte ich als die Kernkomponente des ärztlichen Selbstverständnisses. Verschiedene externe Kräfte wie Geld, Ruhm, Profilneurose, Geltungssucht, Karrieresucht und weitere, drohen diese Authentizität zu zerstören.

Im Mittelpunkt der ureigenen Kompetenz der Philosophie steht das Nachdenken des Menschen über sich und die Welt. Dies gilt auch für den philosophierenden Mediziner und seine Welt.

Der Urvater der Medizin Hipokrates (460 -375 v. Chr.) betont die Notwendigkeit  philosophischen Denkens für den Arzt, sowohl mit Rücksicht auf die ärztliche Tätigkeit als auch auf ihn persönlich. Die Philosophie kann uns auf eine höhere Warte, von der Alltäglichkeit hinweg zu einer gewissen Distanz zum oft so kleinlichen Weltgetriebe führen, vielleicht zu etwas Abgeklärtheit, Weisheit.

Die vermeintliche Göttlichkeit der Wissenschaft ist offenbar allzu menschlichen Bedürfnissen gewichen.
Ein philosophisches Gespräch über die Wahrheitstheorien, begonnen bei Aristoteles bis hin zu Habermas, hilft zum eigenen ärztlichen Selbstverständnis zu finden.

Zusammenfassung:
Es gibt für Sie keine gute oder schlechte Medizin, nur für sie passende oder nicht passende, eine in Ihrer Wertigkeit stimmige oder unstimmige.
Die Lebenseinstellung wählt automatisch das dazu passende Medizinergrundkonzept aus. Je früher man im Drehbuch der Krankheit auftritt, umso breiter ist die Auswahlpalette.
Die Entscheidung : Es ist so, wie mit der Kommunikation von Wazlavik, man kann sich nicht  nicht entscheiden, keine Entscheidung ist nämlich auch eine Entscheidung.
Sie sind somit zu einer Entscheidung verdammt (Sartre).
Es ist der intellektuelle Zugang. Auf Kontemplation, geistliche Zugänge sei ausdrücklich hingewiesen, die hier aber nicht zum erklärtem Inhalt des Verfassers war.

Viel Erfolg in im Sinne der Selbstbestimmung durch Selbstfindung.

Über den Autor: Dr. László Hávor ist Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe. http://www.havor.at/

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